良性前列腺增生

　　一、定义

　　良性前列腺增生( BPH )，也称前列腺增生症，是引起男性老年人排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病，主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、尿动力学上的膀胱出口梗阻，临床表现为下尿路症状(LUTS )及相关并发症。前列腺增生的发病率随年龄增长而增加，60岁时发病率大于 50%，80岁时发病率高达 83%。

　　二、病因

　　目前一致公认老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的两个重要因素，二者缺一不可。BPH 的发病率随年龄的增大而增加。男性在 45岁以后前列腺可有不同程度的增生，多在 50 岁以后出现临床症状。前列腺的正常发育有赖于雄激素，青春期而切除睾丸，前列腺即不发育，老年后也不会发生前列腺增生。

　　三、病理改变

　　1、尿频、尿急和急迫性尿失禁：由于逼尿肌退变，顺应性差，出现逼尿肌不稳定收缩，导致尿频、尿急和急迫性尿失禁。

　　2、感染和结石：尿潴留继发形成的。

　　3、残余尿：如梗阻长期未能解除，逼尿肌萎缩，失去代偿能力，收缩力减弱，导致膀就不能完全排空而出现残余尿。4、慢性尿猪留、充溢性尿失禁及肾功能损害：随着残余尿量增加，膀胱壁变薄，膀胱腔扩大，可出现慢性尿猪留及充溢性尿失禁，尿路反流引起上尿路积水及肾功能损害。

　　5、形成膀胱假性憩室：前列腺增生及 a 肾上腺素能受体兴奋致后尿道平滑肌收缩，造成膀胱出口梗阻，为了克服排尿阻力，道尿肌增强其收缩能力，逐渐代偿性肥大，肌束形成粗糙的网状结构，加上长期膀胱内高压，膀胱壁出现小梁小室或假性憩室。

　　四、危害

　　1、影响夜间睡眠：夜间尿频次数增多明显影响夜间睡眠质量，导致起夜时头晕甚至迷迷糊糊、多数老人年龄增大行动不变、容易发生跌倒至骨折事件明显增高;

　　2、影响“三高”：排尿困难睡眠差老人精神心理影响大，血压、血糖血脂控制难度增加，易导致心脑血管意外，从而降低生活质量。

　　3、感染、结石、血尿：可引起泌尿系感染、结石、血尿，排尿困难时，用力加大腹压，可能形成疝气、痔疮。

　　4、急性尿潴留：前列腺增生的任何阶段中，可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留，病人不能排尿，膀胱胀满，下腹疼痛难忍，常需急诊导尿处理。

　　5、肾功能损害：一些较严重的危害，甚至可能会危及生命。例如：肾积水、肾功能衰竭、尿毒症等较大的危害，对人体影响较大。还有就是引起性功能障碍。

　　五、检查

　　1、直肠指检 是重要的检查方法，前列腺增生症病人均需作此项检查。多数病人可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、有弹性，边缘清楚，中间沟变浅或消失。

　　2、超声

　　采用经腹壁或直肠途径进行。经腹壁超声检查时膀胱需要充盈，扫描可清晰显示前列腺体积大小，增生腺体是否突入膀胱，了解有无膀胱结石以及上尿路继发积水等病变。嘱病人排尿后检查，还可以测定膀胱残余尿量。直肠超声检查对前列腺内部结构显示更为清晰。

　　2.1 正常前列腺大小

　　横径 4cm，纵径 3cm，前后径 2cm，重约 20g。

　　前列腺体积=横径×垂直径×前后经 cm × 0.523前列腺重量=横径×垂直径×前后经 cm × 0.523× 1.05(体积：4×3×2×0.523=12.552 ml 重量：12.552×1.05=13.2g)4

　　2.2 前列腺增生的分级

　　轻度前列腺增生：20g<前列腺重量<30g ;

　　中度前列腺增生：30g<前列腺重量<50g ;

　　重度前列腺增生：50g<前列腺重量<80g ;

　　极重度前列腺增生：前列腺重量>80g 。

　　2.3 正常成人膀胱残余尿量少于 5ml。当残余尿量大于 10ml 时，称为残余尿量增多。

　　3、尿流率检查

　　检查一般认为排尿量在 150-400ml 时，如最大尿流率<15ml/s 表明排尿不畅：如<10ml/s 则表明梗阻较为严重。如需进一步了解逼尿肌功能，明确排尿困难是否由于膀胱神经源性病变所致，应行尿流动力学检查

　　4、血清前列腺特异性抗原( PSA )测定对排除前列腺癌，尤其前列腺有结节时十分必要。但许多因素都可影响 PSA 值，如年龄、前列腺增生、炎症、前列腺按摩以及经尿道的操作等因素均可使 PSA 增高。

　　六、鉴别诊断

　　1、前列腺癌：若前列腺有结节，质地硬，或血清 PSA 升高，应行 MRI和前列腺穿刺活检等检查。

　　2、尿道狭：窄多有尿道损伤及感染病史，行尿道膀胱造影与尿道镜检查，不难确诊。

　　3、神经源性膀胱功能障碍：临床表现与前列腺增生症相似，可有排尿困难、残余尿量较多、肾积水和肾功能不全，但前列腺不增大，为动力性梗阻。病人常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征，如有下肢感觉和运动障碍，会阴皮肤感觉减退、肛门括约肌松弛或反射消失等。静脉尿路造影常显示上尿路有扩张积水，膀胱常呈"圣诞树"形。尿流动力学检查可以明确诊断。

　　七、治疗

　　1、观察等待

　　若症状较轻，不影响生活与睡眠，一般无须治疗可观察等待。但需密切随访，一旦症状加重，应开始治疗。

　　2.药物治疗 a 受体阻滞剂、5a 还原酶抑制剂。a 受体阻滞剂：阻滞 a 受体能有效降低膀胱颈及前列腺的平滑肌张力，减少尿道阻力，改善排尿功能。常用药物有特拉唑嗪、阿夫唑嗪、多沙唑嗪及坦索罗辛等，对症状较轻，前列腺增生体积较小的病人有良好的疗效。副作用多较轻微，主要有头晕、鼻塞、体位性低血压等。5a 还原酶抑制剂是通过在前列腺内阻止睾酮转变为有活性的双氢睾酮，进而使前列腺体积部分缩小，改善排尿症状。一般在服药 3 个月左右见效，停药后症状易复发，需长期服药，对体积较大的前列腺效果较明显，与 a 受体阻滞剂联合治疗效果更佳。常用药物有非那雄胺和度他雄胺。

　　3、经尿道前列腺切除术(TURP)6电切镜伸到男性尿道里面，电切镜的头端伸出一个电切环，通上电以后，电切环就像刀一样，把前列腺组织一条一条、一块一块的从前列腺上切下来，像我们平时削萝卜一样。(挖洞一样)

　　缺点 :①必须全身麻醉，高龄及有心肺基础疾病患者，不能耐受全麻患者不适合;②创伤大、出血多、疼痛剧烈，造成一部分患者恐惧手术而放弃治疗;③尿失禁可能，TURP 采用高频电热能切割，电切温度可达 400℃ ，可能损伤尿道外括约肌，导致尿失禁发生率增加;④前列腺电切术就如同切韭菜一样，韭菜的根我们没有切除，还会继续长出来一样，所以复发率高(5-15%左右);⑤放置导尿管时间长、住院时间长，需 10-14 天;⑥电切后形成手术瘢痕导致尿道狭窄;⑦逆行性射精，影响生育;⑧影响性功能。

　　4、前列腺动脉栓塞术

　　局麻下，在大腿根部用一根很细的针穿刺入血管，在血管造影机(DSA)透视下，找到双侧前列腺供血动脉，将特制的细导管(微导管)选择性插入动脉中，经导管注入栓塞微球堵塞血管，阻断前列腺病灶处的血氧供给，从而使增生的前列腺腺体缺血缩小、萎缩。手术时间 1-3 小时，不经过尿道，不开刀，保留前列腺、局部麻醉，保持清醒，当天就能下地，5-7 天即可出院。

　　适用人群：尤其适用于药物治疗效果不佳、年老体弱、合并心肺并发症耐受力低下和拒绝接受外科治疗者。优势：(1)安全、创伤小：目前尚未发现严重并发症，也未发现尿失禁、性功能障碍;

　　(2)疗效显著：术后 5 个月其前列腺体积可较术前缩小 52%，术后 12个月其前列腺的体积可较术前缩小 62%;

　　(3)术中术后几乎无出血。